Kategorie: Krankenversicherung

by Kaspar Gehring

Keine Anzeigepflichtverletzung durch Kindesalter

Link zum Youtube-Video Eine Mutter schloss für ihre damals 14,5-jährige Tochter einen Versicherungsvertrag für eine Risikoversicherung ab (Todesfall und Invaliditätskapital bei Krankheit und Unfall). Zu beurteilen war eine Anzeigepflichtverletzung nach Art. 4 Abs. 1 VVG aus dem Jahr 2001. Mehr als 18 Jahre nach dem Versicherungsantrag wurde ein Leistungsantrag gestellt. In diesem wurde beschrieben, dass […]

by Kaspar Gehring

Keine Anzeigepflichtverletzung durch Kindesalter

Link zum Youtube-Video

Eine Mutter schloss für ihre damals 14,5-jährige Tochter einen Versicherungsvertrag für eine Risikoversicherung ab (Todesfall und Invaliditätskapital bei Krankheit und Unfall). Zu beurteilen war eine Anzeigepflichtverletzung nach Art. 4 Abs. 1 VVG aus dem Jahr 2001. Mehr als 18 Jahre nach dem Versicherungsantrag wurde ein Leistungsantrag gestellt. In diesem wurde beschrieben, dass die Versicherte seit dem Jahr 2020 an verschiedenen Beschwerden leide. Daraus leitete die beschwerdeführende Versicherung ab, dass Antragsfragen unzutreffend beantwortet worden seien. Zu den einzelnen Fragen wurde Folgendes festgehalten (E. 5.3.5): Eine der Fragen erkundigte sich ausschliesslich danach, ob das Kind «zurzeit» vollständig gesund war. Eine psychische Beeinträchtigung im Abschlusszeitpunkt wurde nicht festgehalten. Die Frage wurde als nicht falsch beantwortet beurteilt. Daraus, dass das Kind drei Jahre vor dem Versicherungsantrag in Behandlung war, kann die Versicherung nichts ableiten. Es ist nicht relevant, zumal die Frage sehr offen formuliert war.

 

Zu beantworten war, ob das Kind in den letzten fünf Jahren wegen Krankheiten der Atmungsorgane oder depressiven oder nervösen Störungen hat behandelt werden müssen. Die Versicherung brachte vor, es hätten die Besuche bei der Kinderpsychologin angegeben werden müssen. Die Mutter durfte die Frage so verstehen, dass nach Störungen oder psychischen Beeinträchtigungen mit Krankheitswert gefragt wurde. Solche seien nicht festgestellt worden. Auch der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin als junges Mädchen sechs Jahre lang durch einen Kinderpsychologen begleitet wurde, lasse nicht schliessen, dass bereits in jungen Jahren Unterstützungsbedarf in psychologischer Hinsicht bestand. Daraus könne nicht ohne weiteres abgeleitet werden, dass sie dannzumal unter der psychischen Störung oder einer psychischen Erkrankung litt.
BGer 4A_338/2022 vom 19. Dezember 2022
Kontaktieren Sie Ihren Experten

    by Kaspar Gehring

    Versehentliche Abrechnung über falsche ZSR Nummer schütz in Wirtschaftlichkeitsverfahren nicht

    Link zum Youtube Video, welches das Urteil detailliert bespricht.   Angestellte Ärzte rechnen über die ZSR-Nummer der Arbeitgeberin, ergänzt durch die K-Nummer, ab. Sind sie neben der Angestelltentätigkeit noch selbständig tätig, haben sie über ihre eigene ZSR-Nummer abzurechnen. Nur bei der Abrechnung über die korrekte ZSR-Nummer ist für die Krankenversicherung der tatsächliche Leistungserbringer resp. der Empfänger […]

    by Kaspar Gehring

    Versehentliche Abrechnung über falsche ZSR Nummer schütz in Wirtschaftlichkeitsverfahren nicht

    Link zum Youtube Video, welches das Urteil detailliert bespricht.

     

    Angestellte Ärzte rechnen über die ZSR-Nummer der Arbeitgeberin, ergänzt durch die K-Nummer, ab. Sind sie neben der Angestelltentätigkeit noch selbständig tätig, haben sie über ihre eigene ZSR-Nummer abzurechnen. Nur bei der Abrechnung über die korrekte ZSR-Nummer ist für die Krankenversicherung der tatsächliche Leistungserbringer resp. der Empfänger von Rückerstattungen und der später im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen potentielle Rückerstattungspflichtige ersichtlich (E. 5.2). Der Beklagte hatte geltend gemacht, er hätte sich versehentlich nicht an die oberwähnte dargelegte transparente Abrechnung gehalten und es seien von ihm und von anderen Ärzten für die Klinik erbrachte Leistung systemwidrig auf seine eigenen ZSR-Nummer verbucht worden. Das erachtete das Bundesgericht nicht als ausreichend nachgewiesen.

    Soweit der beklagte Arzt geltend machte, die Wirtschaftlichkeit der Praxistätigkeit sei nur mittels Einzelfallanalyse überprüfbar und die Vorinstanz dieser Argumentation nicht gefolgt war, verwies das Bundesgericht auf das Ermessen des Schiedsgerichtes über die Metho-denwahl und erachtete das Ermessen nicht als überschritten. Nach der Rechtsprechung sei wenn immer möglich die statistische Methode vorzunehmen. Daran ändert auch der Umstand nichts, dass der Arzt für die Klinik und gleichzeitig selbständig erwerbstätig war. Hierzu wies das Bundesgericht auf die vorne dargelegten Abrechnungsmodalitäten (K-Nummer/ZSR-Nummer).

    Dem Einwand, der Arzt sei ophthalmo-chirurgisch tätig und in der Vergleichsgruppe der Ophthalmologen seien nicht alle Ärzte chirurgische tätig, wurde entgegengehalten, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung lediglich die Tätigkeit in der Privatpraxis betreffe und eben nicht die chirurgische Tätigkeit in der Klinik.

     

    Urteile 9C_420/2022, 9C_421/2022 vom 20. November

    Kontaktieren Sie Ihren Experten

      by Anjushka Früh

      Nichtberufsunfallversicherung bei unregelmässig beschäftigten Teilzeiterwerbstätigen

      In einem neuen Urteil hatte sich das Bundesgericht wieder einmal mit der Frage zu beschäftigen, in welchen Fällen bei unregelmässig beschäftigten Teilzeiterwerbstätigen auch eine Nichtberufsunfallversicherung besteht. Nach Art. 13 Abs. 1 UVV sind teilzeitbeschäftigte Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer nur dann auch gegen Nichtberufsunfälle versichert, wenn ihre wöchentliche Arbeitszeit bei einem Arbeitgeber mindestens acht Stunden beträgt. Bei […]

      by Anjushka Früh

      Nichtberufsunfallversicherung bei unregelmässig beschäftigten Teilzeiterwerbstätigen

      In einem neuen Urteil hatte sich das Bundesgericht wieder einmal mit der Frage zu beschäftigen, in welchen Fällen bei unregelmässig beschäftigten Teilzeiterwerbstätigen auch eine Nichtberufsunfallversicherung besteht. Nach Art. 13 Abs. 1 UVV sind teilzeitbeschäftigte Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer nur dann auch gegen Nichtberufsunfälle versichert, wenn ihre wöchentliche Arbeitszeit bei einem Arbeitgeber mindestens acht Stunden beträgt.

      Bei regelmässig beschäftigten Arbeitnehmern bereitet die Abklärung, ob diese notwendigen acht Stunden pro Woche erreicht sind oder nicht, in aller Regel keine grossen Schwierigkeiten. Bei unregelmässig Beschäftigten, insbesondere bei im Stundenlohn Angestellten, können sich hier hingegen Fragen der Berechnungsweise ergeben. Mit genau einem solchen Fall hatte sich das Bundesgericht kürzlich auseinanderzusetzen.

      Das Bundesgericht erinnerte hier an seine bisherige diesbezügliche Rechtsprechung. Ob eine unregelmässig teilzeitbeschäftigte Person die Minimalgrenze von wöchentlich acht Arbeitsstunden erreicht, um für Nichtberufsunfälle versichert zu sein, kann aufgrund der Berechnungsmethode bestimmt werden, die die Ad-hoc-Kommission Schaden UVG in der Empfehlung Nr. 7/87 vom 4. September 1987 (Revision vom 5. April 2019) vorschlägt. Auch wenn diese Empfehlung das Gericht grundsätzlich nicht bindet, sieht sie nach Ansicht des Bundesgerichts einfach anzuwendende Kriterien vor und ermöglicht eine Gleichbehandlung der Versicherten, weshalb das Bundesgericht sich auf diese Regelung stützt und diese anwendet.

      Nach dieser Empfehlung Nr. 7/87 ist nach Möglichkeit die durchschnittliche Beschäftigung im dem Unfall vorausgegangenen Jahr zu betrachten. Die Berechnung erstreckt sich über die letzten drei oder zwölf Monate vor dem Unfall, wobei die für den Versicherten günstigere Variante zählt (Ziff. 1). Die weiteren Ziffern der Regelung enthalten weitere Details zur Berechnung in Spezialfällen. Es Grundsätzlich ist somit also für die Berechnung der durchschnittlichen wöchentlichen Arbeitszeit in einer massgeblichen 3- oder 12-monatigen Periode vor dem Unfall nur effektive Arbeitswochen zusammenzurechnen, um zu eruieren, ob die Schwelle von acht Stunden pro Woche für die Nichtberufsunfallversicherung erreicht wurde. Diese Schwelle war im vorliegenden Fall weder in den letzten drei noch in den letzten zwölf Monaten erreicht, weshalb keine Nichtberufsunfalldeckung bestand.

      Bei unregelmässig Beschäftigten in Kleinstpensen ist daher zu empfehlen, diese Regelung der Ad-hoc-Kommission im Auge zu behalten, und sollte sich zeigen, dass inskünftig das Pensum unter die Acht-Stunden-Schwelle fällt resp. bereits darunter liegt, entsprechende Vorkehrungen zu treffen sind und der Unfallversicherungsschutz über die Krankenversicherung abzuschliessen ist.

      Urteil BGer 8C_587/2021 vom 4. Februar 2022

      Kontaktieren Sie Ihren Experten

        by Kaspar Gehring

        Relative Widerrufbarkeit des Optionsrechts zur Unterstellung unter die schweizerische obligatorische Grundversicherung

        Nach dem Anhang des FZA sowie Art. 2 Abs. 6 KVV können Personen auf Gesuch hin von der schweizerischen Versicherungspflicht im KVG ausgenommen werden, wenn: sie in einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union wohnen nach dem Anhang FZA von der Versicherungspflicht befreit werden können nachweisen, dass sie während eines Aufenthaltes in einem anderen Mitgliedsstaat der Europäischen […]

        by Kaspar Gehring

        Relative Widerrufbarkeit des Optionsrechts zur Unterstellung unter die schweizerische obligatorische Grundversicherung

        Nach dem Anhang des FZA sowie Art. 2 Abs. 6 KVV können Personen auf Gesuch hin von der schweizerischen Versicherungspflicht im KVG ausgenommen werden, wenn:

        • sie in einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union wohnen
        • nach dem Anhang FZA von der Versicherungspflicht befreit werden können
        • nachweisen, dass sie während eines Aufenthaltes in einem anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union und die Schweiz für den Krankheitsfall gedeckt sind.

        Die Praxis ist davon ausgegangen, dass die einmal getroffene Wahl nicht widerrufen werden kann.

        Als Ergänzung zu ausländischen Lösungen haben sich offenbar viele Versicherte, die sich von der Unterstellung unter die schweizerische Krankenversicherung haben befreien lassen, neben den ausländischen Sozialversicherungsdeckungen bei der SWICA über die Versicherung MONDIAL versichert. Dies um den gleichwertigen Versicherungsschutz sicher zu stellen. Die SWICA hat das Versicherungsprodukt 2016 eingestellt. Damit waren die versicherungsmässigen Voraussetzungen (gleichwertiger Versicherungsschutz) für die Ausübung des Optionsrechtes nicht mehr gegeben.

        Das Bundesgericht hat bereits früher einmal (9C_561/2016, am 27. März 2017) entschieden, dass das Optionsrecht einen «relativ widerruflichen Charakter» habe.

        Im nun vorliegenden Entscheid war umstritten, ob mit der Einstellung des Versicherungsproduktes MONDIAL ein Grund für eine Neuausübung des Optionsrechtes bestand. Das Bundesgericht hat entschieden, dass der unverschuldete Verlust der Krankenversicherungsdeckung durch die Einstellung eines VVG-Versicherungsproduktes einen besonderen Grund darstellt, welcher eine erneute Optionierung resp. das Zurückkommen auf den Optionsentscheid zulässt.

        Nicht geäussert hat sich das Bundesgericht zur Frage der Frist zur Wiederausübung des Optionsrechtes. Hier geht die Praxis von einer 3-monatigen Frist aus. Inwieweit diese Frist einzuhalten ist resp. wann sie als eingehalten gilt, wird in Folgeurteilen zu klären sein.

        Urteil 9C_30/2020 vom 14. Juni 2020

        Kontaktieren Sie Ihren Experten