Autor: Kaspar Gehring

by Kaspar Gehring

Keine Anzeigepflichtverletzung durch Kindesalter

Link zum Youtube-Video Eine Mutter schloss für ihre damals 14,5-jährige Tochter einen Versicherungsvertrag für eine Risikoversicherung ab (Todesfall und Invaliditätskapital bei Krankheit und Unfall). Zu beurteilen war eine Anzeigepflichtverletzung nach Art. 4 Abs. 1 VVG aus dem Jahr 2001. Mehr als 18 Jahre nach dem Versicherungsantrag wurde ein Leistungsantrag gestellt. In diesem wurde beschrieben, dass […]

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Keine Anzeigepflichtverletzung durch Kindesalter

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Eine Mutter schloss für ihre damals 14,5-jährige Tochter einen Versicherungsvertrag für eine Risikoversicherung ab (Todesfall und Invaliditätskapital bei Krankheit und Unfall). Zu beurteilen war eine Anzeigepflichtverletzung nach Art. 4 Abs. 1 VVG aus dem Jahr 2001. Mehr als 18 Jahre nach dem Versicherungsantrag wurde ein Leistungsantrag gestellt. In diesem wurde beschrieben, dass die Versicherte seit dem Jahr 2020 an verschiedenen Beschwerden leide. Daraus leitete die beschwerdeführende Versicherung ab, dass Antragsfragen unzutreffend beantwortet worden seien. Zu den einzelnen Fragen wurde Folgendes festgehalten (E. 5.3.5): Eine der Fragen erkundigte sich ausschliesslich danach, ob das Kind «zurzeit» vollständig gesund war. Eine psychische Beeinträchtigung im Abschlusszeitpunkt wurde nicht festgehalten. Die Frage wurde als nicht falsch beantwortet beurteilt. Daraus, dass das Kind drei Jahre vor dem Versicherungsantrag in Behandlung war, kann die Versicherung nichts ableiten. Es ist nicht relevant, zumal die Frage sehr offen formuliert war.

 

Zu beantworten war, ob das Kind in den letzten fünf Jahren wegen Krankheiten der Atmungsorgane oder depressiven oder nervösen Störungen hat behandelt werden müssen. Die Versicherung brachte vor, es hätten die Besuche bei der Kinderpsychologin angegeben werden müssen. Die Mutter durfte die Frage so verstehen, dass nach Störungen oder psychischen Beeinträchtigungen mit Krankheitswert gefragt wurde. Solche seien nicht festgestellt worden. Auch der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin als junges Mädchen sechs Jahre lang durch einen Kinderpsychologen begleitet wurde, lasse nicht schliessen, dass bereits in jungen Jahren Unterstützungsbedarf in psychologischer Hinsicht bestand. Daraus könne nicht ohne weiteres abgeleitet werden, dass sie dannzumal unter der psychischen Störung oder einer psychischen Erkrankung litt.
BGer 4A_338/2022 vom 19. Dezember 2022
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    Strafentscheid für AHV nicht verbindlich!

    Link zum Youtube-Video, welches das Urteil genau bespricht. Strittig war die Eigenschaft als Arbeitnehmer. Der Beschwerdeführer machte geltend, bei der B GmbH (Zweck Beratung von Unternehmen in Business- und Transformationsprozessen usw.) angestellt gewesen zu sein. Es lagen unterschiedliche Arbeitsverträge vor, welche vorerst eine Entlöhnung auf Provisionsbasis und erst später einen Fixlohn vorsahen. Der Beschwerdeführer habe […]

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    Strafentscheid für AHV nicht verbindlich!

    Link zum Youtube-Video, welches das Urteil genau bespricht.

    Strittig war die Eigenschaft als Arbeitnehmer. Der Beschwerdeführer machte geltend, bei der B GmbH (Zweck Beratung von Unternehmen in Business- und Transformationsprozessen usw.) angestellt gewesen zu sein. Es lagen unterschiedliche Arbeitsverträge vor, welche vorerst eine Entlöhnung auf Provisionsbasis und erst später einen Fixlohn vorsahen. Der Beschwerdeführer habe weder Stunden- noch Arbeitsrapporte geführt, noch seien im In- und Ausland für die Vermittlertätigkeit Spesen angefallen. Im Strafverfahren konnten keine vom Beschwerdeführer vermittelte oder akquirierte Kunden genannt werden. Ebenso hat er sich nur vage zum Beziehungsnetzwerk geäussert. Auch Aussagen von Dritten gingen dahin, dass der Beschwerdeführer keine Kunden gehabt habe. Eine effektiver Lohnfluss im arbeitsvertraglich festgelegten Ausmass von Fr. 10’000.00 sei nicht erfolgt. Es bestanden zwar Quittungen mit dem Vermerk Vergütung, doch ist aus diesen Quittungen nicht nachvollziehbar hervorgegangen, wofür diese Vergütungen erfolgten. In der Gesamtwürdigung der Umstände wurde die vorinstanzliche Beurteilung, dass kein Lohn ausgerichtet wurde und somit keine Versicherungsdeckung nach Art. 1a UVG besteht, als nicht willkürlich erachtet und geschützt. Daran kann auch nichts ändern, dass die Staatsanwaltschaft in einem Strafverfahren im Zusammenhang mit dem Konkurs von einem Arbeitsverhältnis ausgegangen ist. Auch der Umstand, dass die Zeugenaussagen gemäss der Einstellungsverfügung anders gewürdigt wurden, lässt nicht auf Willkür schliessen (E. 6.2.3.1).

    8C_402/2022, 8C_403/2022 vom 14. Dezember 2022
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      by Kaspar Gehring

      Versehentliche Abrechnung über falsche ZSR Nummer schütz in Wirtschaftlichkeitsverfahren nicht

      Link zum Youtube Video, welches das Urteil detailliert bespricht.   Angestellte Ärzte rechnen über die ZSR-Nummer der Arbeitgeberin, ergänzt durch die K-Nummer, ab. Sind sie neben der Angestelltentätigkeit noch selbständig tätig, haben sie über ihre eigene ZSR-Nummer abzurechnen. Nur bei der Abrechnung über die korrekte ZSR-Nummer ist für die Krankenversicherung der tatsächliche Leistungserbringer resp. der Empfänger […]

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      Versehentliche Abrechnung über falsche ZSR Nummer schütz in Wirtschaftlichkeitsverfahren nicht

      Link zum Youtube Video, welches das Urteil detailliert bespricht.

       

      Angestellte Ärzte rechnen über die ZSR-Nummer der Arbeitgeberin, ergänzt durch die K-Nummer, ab. Sind sie neben der Angestelltentätigkeit noch selbständig tätig, haben sie über ihre eigene ZSR-Nummer abzurechnen. Nur bei der Abrechnung über die korrekte ZSR-Nummer ist für die Krankenversicherung der tatsächliche Leistungserbringer resp. der Empfänger von Rückerstattungen und der später im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen potentielle Rückerstattungspflichtige ersichtlich (E. 5.2). Der Beklagte hatte geltend gemacht, er hätte sich versehentlich nicht an die oberwähnte dargelegte transparente Abrechnung gehalten und es seien von ihm und von anderen Ärzten für die Klinik erbrachte Leistung systemwidrig auf seine eigenen ZSR-Nummer verbucht worden. Das erachtete das Bundesgericht nicht als ausreichend nachgewiesen.

      Soweit der beklagte Arzt geltend machte, die Wirtschaftlichkeit der Praxistätigkeit sei nur mittels Einzelfallanalyse überprüfbar und die Vorinstanz dieser Argumentation nicht gefolgt war, verwies das Bundesgericht auf das Ermessen des Schiedsgerichtes über die Metho-denwahl und erachtete das Ermessen nicht als überschritten. Nach der Rechtsprechung sei wenn immer möglich die statistische Methode vorzunehmen. Daran ändert auch der Umstand nichts, dass der Arzt für die Klinik und gleichzeitig selbständig erwerbstätig war. Hierzu wies das Bundesgericht auf die vorne dargelegten Abrechnungsmodalitäten (K-Nummer/ZSR-Nummer).

      Dem Einwand, der Arzt sei ophthalmo-chirurgisch tätig und in der Vergleichsgruppe der Ophthalmologen seien nicht alle Ärzte chirurgische tätig, wurde entgegengehalten, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung lediglich die Tätigkeit in der Privatpraxis betreffe und eben nicht die chirurgische Tätigkeit in der Klinik.

       

      Urteile 9C_420/2022, 9C_421/2022 vom 20. November

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        by Kaspar Gehring

        „Arbeitsunfähigkeit – Nur arbeitsplatzbezogen oder doch mehr?“ Invaliditätstagung vom 23. März 2023

        Wie jedes Jahr organisiert KSPartner die Invaliditätstagung. Die nächste Durchführung findet am 23. März 2023 zum Thema „Arbeitsunfähigkeit – Nur arbeitsplatzbezogen oder doch mehr?“ statt. Mit ausgewählten Fachexpert:innen blicken wir etwas über den Tellerrand des Versicherungsrechts ins Arbeitsrecht und in die Versicherungsmedizin. Es werden Konstellationen bei Arbeitsunfähigkeiten beleuchtet, in welchen nebst versicherungsrechtlichen Ansprüchen vor allem […]

        by Kaspar Gehring

        „Arbeitsunfähigkeit – Nur arbeitsplatzbezogen oder doch mehr?“ Invaliditätstagung vom 23. März 2023

        Wie jedes Jahr organisiert KSPartner die Invaliditätstagung. Die nächste Durchführung findet am 23. März 2023 zum Thema „Arbeitsunfähigkeit – Nur arbeitsplatzbezogen oder doch mehr?“ statt. Mit ausgewählten Fachexpert:innen blicken wir etwas über den Tellerrand des Versicherungsrechts ins Arbeitsrecht und in die Versicherungsmedizin. Es werden Konstellationen bei Arbeitsunfähigkeiten beleuchtet, in welchen nebst versicherungsrechtlichen Ansprüchen vor allem arbeitsrechtliche Ansprüche und Handlungspflichten bei Arbeitsunfähigkeiten bestehen.

        Natürlich werden wie immer auch die Entwicklungen in der Rechtsprechung im Haftpflicht-, Versicherungs- und Sozialversicherungsrecht aufgearbeitet.

        Weitere Informationen und das detaillierte Tagungsprogramm finden Sie hier.

         

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          by Kaspar Gehring

          Unzulässiger Experte bei Begutachtung

          Im Rahmen der Abklärungen des Leistungsanspruchs holte die Suva im Rahmen des Einspracheverfahrens ein orthopädisch-traumatologisches Gutachten bei Prof. Dr. med. D., Leiter der Klinik für Traumatologie am Spital C., ein. Gestützt darauf hielt die Suva im Einspracheentscheid an der Leistungseinstellung unverändert fest. In der Folge hatte sich das Bundesgericht mit der Rechtmässigkeit der Gutachtensvergabe und […]

          by Kaspar Gehring

          Unzulässiger Experte bei Begutachtung

          Im Rahmen der Abklärungen des Leistungsanspruchs holte die Suva im Rahmen des Einspracheverfahrens ein orthopädisch-traumatologisches Gutachten bei Prof. Dr. med. D., Leiter der Klinik für Traumatologie am Spital C., ein. Gestützt darauf hielt die Suva im Einspracheentscheid an der Leistungseinstellung unverändert fest. In der Folge hatte sich das Bundesgericht mit der Rechtmässigkeit der Gutachtensvergabe und der Beweiswertigkeit des Gutachtens zu befassen.

          Prof. Dr. med. D. wurde persönlich mandatiert. Weder die Suva noch die kantonale Vorinstanz gingen davon aus, die Vergabe des Auftrags sei an eine institutionelle Begutachtungsstelle, hier die Klinik für Traumatologie am Spital C., erfolgt. Das Gutachten ist allein von Prof. Dr. med. D. unterzeichnet. Nicht erwähnt wird die Mitwirkung von Dr. med. E. Dieser nahm unbestrittenermassen am ersten Tag der Exploration den überwiegenden Teil der Untersuchungen vor, also Aufgaben, die für die Gutachtenserstellung von grundlegender Bedeutung sind. Das Bundesgericht ging folglich von der Mitwirkung von Prof. Dr. med. E. bei der Erstellung des Gutachtens aus. Für diese Mitwirkung spricht insbesondere auch der Umstand, dass das Sekretariat von Prof. Dr. med. D. die Suva bezüglich der Exploration des verunfallten Versicherten an Prof. Dr. med. E. verwies, und dieser weiter auch gegenüber der Suva den Empfang der Akten bestätigte.

          Das Bundesgericht hatte folglich zu prüfen, ob durch diese Mitwirkung von Prof. Dr. med. E. die durch Art. 44 ATSG Voraussetzungen für die Einholung von externen Gutachten eingehalten wurden oder nicht.

          Das Bundesgericht erinnerte an seine Rechtsprechung von BGE 146 V 9, E. 4.2.3, dass Art. 44 ATSG und die Mitwirkungsrechte der versicherten Person die Bekanntgabe die Namen der beauftragten Personen vor der Begutachtung beinhaltet. Dies erstreckt sich nicht auf Dritte, welche den Gutachter bei Nebentätigkeiten – wie beispielsweise die Durchführung medizinischer Analysen wie bspw. eine Blutentnahme – unterstützt, die nicht zu den Kernaufgaben der Begutachtung gehören. Nicht zu diesen Nebentätigkeiten gehört die Erstellung der grundlegenden Anamnese der versicherten Person, die Zusammenfassung und Analyse der Krankenakte oder die Überprüfung des Gutachtens auf seine Stichhaltigkeit hin. Die intellektuelle Aktivität, die der Arzt in diesen Situationen entfaltet, kann das Ergebnis des Gutachtens beeinflussen, weshalb in diesen Fällen keine untergeordnete Nebentätigkeit vorliegt (BGE 146 V 9, E. 4.2.3).

          Angewendet auf den vorliegenden Fall bedeutet dies, so das Bundesgericht, dass das Vorgehen aufgrund der Mitwirkung von Prof. Dr. med. E. bei der Beauftragung und der Durchführung des Gutachtensauftrages nicht den Anforderungen von Art. 44 ATSG entsprochen hat und das Gutachten damit grundsätzlich nicht beweiswertig ist und durch dieses Vorgehen das rechtliche Gehör des Versicherten verletzte. Dieses Ergebnis ist begrüssenswert.

          Das Bundesgericht lässt leider aber eine Hintertür offen. Es hält fest, dass das Gutachten „dergestalt zumindest vorläufig“ nicht beweiswertig ist, und weist die Angelegenheit an die Suva zurück, damit diese insbesondere den konkreten Umfang der Mitwirkung von Prof. Dr. med. E. abklärt. Das ist nicht nachvollziehbar, hat das Bundesgericht doch deutlich festgehalten, dass Prof. Dr. med. E. mit der unbestrittenen „Übernahme der Untersuchungen“ eben gerade keine untergeordneten Aufgaben durchgeführt hat. Was für neue Erkenntnisse aus den weiteren Abklärungen und/oder der nachträglichen Zustimmung von Prof. Dr. med. E. zum Gutachten, durch die Suva noch hervorgehen sollten, die an diesem Ergebnis und der daraus folgenden Beweiswertigkeit etwas ändern könnten, erschliesst sich nicht. Vielmehr wäre wohl grundsätzlich ein neues Gutachten unter Einhaltung der Regeln von Art. 44 ATSG einzuholen.

           

          Urteil BGer 8C_171/2022 vom 8. November 2022

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            Arbeitgeberbeiträge an die Kinderbetreuung – AHV-pflichtiges Einkommen?

              Das Spital A. gewährt seinen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern mit bis zu einem Jahreshaushaltseinkommen von Fr. 146’000.00 netto eine anteilsmässige finanzielle Beteiligung an den Kinderbetreuungskosten. Der auf dieser Grundlage ausgerichtete Beitrag für eine Kindertagesstätte ist einkommensabhängig und umgekehrt proportional (je nach Einkommenshöhe zwischen 60 und 40 %, Urteil E. 6.2) zum Einkommen. Das Bundesgericht hatte […]

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            Arbeitgeberbeiträge an die Kinderbetreuung – AHV-pflichtiges Einkommen?

             

            Das Spital A. gewährt seinen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern mit bis zu einem Jahreshaushaltseinkommen von Fr. 146’000.00 netto eine anteilsmässige finanzielle Beteiligung an den Kinderbetreuungskosten. Der auf dieser Grundlage ausgerichtete Beitrag für eine Kindertagesstätte ist einkommensabhängig und umgekehrt proportional (je nach Einkommenshöhe zwischen 60 und 40 %, Urteil E. 6.2) zum Einkommen. Das Bundesgericht hatte in einem kürzlich erschienenen, zur Publikation vorgesehenen Urteil darüber zu entscheiden, ob es sich bei diesen Beiträgen des Arbeitgebers als massgebender Lohn i.S. des AHVG handelt und darauf AHV-Beiträge zu entrichten sind oder nicht.

            Als massgebender, AHV-pflichtiger Lohn gilt nach Art. 5 Abs. 2 AHVG nicht nur unmittelbares Entgelt für geleistete Arbeit, sondern jede Entschädigung oder Zuwendung, welche sonstwie aus dem Arbeitsverhältnis bezogen oder in diesem wirtschaftlich hinreichend begründet wird. Es kann aber – bei Vorliegen einer besonderen Rechtsgrundlage – nach Art. 5 Abs. 4 i.V.m. Art. 6 ff. AHVV eine Beitragsfreiheit bestehen. Art. 6 Abs. 2 lit. f AHVV nimmt in diesem Sinne «Familienzulagen, die als Kinder-, Ausbildungs-, Haushalts-, Heirats- und Geburtszulagen im orts- und branchenüblichen Rahmen gewährt werden» vom AHV-pflichtigen Erwerbseinkommen aus.

            Die kantonale Vorinstanz hat diesbezüglich erwogen, dass diese Beiträge im Grunde dem gleichen Zweck wie die (beitragsfreien) Familien- und Haushaltszulagen dienen, und deshalb von der AHV-Beitragspflicht ausgenommen sind. Hiergegen führte das Bundesamt für Sozialversicherung Beschwerde ans Bundesgericht. Das Bundesgericht hatte folglich zu prüfen, ob die durch das Spital A. gewährten Beiträge für die Kinderbetreuung unter diesen Begriff der beitragsbefreiten «Familienzulage» fallen oder nicht.

            Es erwog hierzu zunächst, dass gemäss Rz. 2166 der Wegleitung über den massgebenden Lohn in der AHV, IV und EO (WML) Haushaltszulagen i.S.v. Familienzulagen „feste, von der Höhe des Lohnes unabhängige Leistungen darstellen, welche für alle anspruchsberechtigten Arbeitnehmenden eines Betriebes gleich hoch sein müssen, um von der AHV-Beitragspflicht ausgenommen zu sein“. Das Bundesgericht nahm weiter auch eine Auslegung des Bundesgesetzes über die Familienzulagen (FamZG) vor. Dieses definiert als Familienzulagen «einmalige oder periodische Geldleistungen, die ausgerichtet werden, um die finanzielle Belastung durch ein oder mehrere Kinder teilweise auszugleichen» (Art. 2 FamZG). Das Bundesgericht kam auch in der Auslegung des FamZG zum Schluss, dass eine „Familienzulage“ zusammenfassend dadurch ausgezeichnet wird, dass sie unabhängig vom finanziellen Bedarf ausgerichtet wird.

            Dies war bei der vorliegend zu prüfenden Beteiligung des Spitals A. an den Kinderbetreuungskosten gerade nicht der Fall. Es wurde nach dem elterlichen Einkommen differenziert und sie kommt nicht allen Mitarbeitenden in gleicher Höhe zu. Es wurde weiter im Reglement festgelegt, dass der Arbeitgeberbeitrag nur bis zum Eintritt des Kindes in die Primarschule gewährt wird und an das Arbeitsverhältnis gekoppelt ist. Es musste ebenfalls die betriebseigene oder eine angeschlossene Kindertagesstätte berücksichtigt werden, und eine über das Arbeitspensum hinausgehende Betreuung war zum Vorherein ausgeschlossen. Es konnte somit auch bei der Unterschreitung der Einkommensgrenzen nicht jeder Mitarbeiter/jede Mitarbeiterin von diesem Beitrag profitieren. Die Verknüpfung mit dem Grad der Erwerbstätigkeit wollte der Gesetzgeber mit dem Erlass des FamZG gerade beheben.

            Das Bundesgericht kam deshalb zum Schluss, dass es sich nicht um eine von der Beitragspflicht befreite Familienzulage handelt, und bestätigte den Einspracheentscheid der Ausgleichskasse, welcher die Beiträge an die Kinderbetreuung zum massgebenden Lohn zählte und sie der Beitragspflicht unterstellte.

             

            Urteil BGer 9C_466/2021 vom 17. Oktober 2022 (zur Publikation vorgesehen)

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              by Kaspar Gehring

              Keine Integritätsentschädigung nach Kreuzbandplastik

              Link zum Youtube-Video, welches das Urteil detailliert bespricht Das Bundesgericht hatte sich mit der Frage zu beschäftigen, ob nach einer Kreuzbandplastik ein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 36 UVV) besteht. Ein solcher Anspruch besteht bei einer unfallbedingten dauernden erheblichen Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität. Massgeblich für den Integritätsschaden […]

              by Kaspar Gehring

              Keine Integritätsentschädigung nach Kreuzbandplastik

              Link zum Youtube-Video, welches das Urteil detailliert bespricht

              Das Bundesgericht hatte sich mit der Frage zu beschäftigen, ob nach einer Kreuzbandplastik ein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 36 UVV) besteht. Ein solcher Anspruch besteht bei einer unfallbedingten dauernden erheblichen Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität. Massgeblich für den Integritätsschaden sind Funktionsausfälle und Gebrauchsunfähigkeit eines Organs. Können die Funktionen des verletzten Körperteils mittels Prothesen oder Implantaten ersetzt werden, ist das grundsätzlich bei der Bemessung des Integritätsschadens nicht zu berücksichtigen. Bei der Versorgung mit Endoprothesen wird der Integritätsschaden hingegen nach dem unkorrigierten Zustand bemessen. Da bei einer Kreuzbandplastik körpereigene Sehnen zur Behebung der Beeinträchtigung des betroffenen Körperteils verwendet werden, kann die Rechtsprechung zu Prothesen nicht angewendet werden, sondern es liegt ein autologes Transplantat vor.

              Das Bundesgericht kommt deshalb zum Schluss, dass be einer Kreuzbandplastik kein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung besteht. Alles weitere zum bundesgerichtlichen Urteil erfahren Sie im YouTube-Video.

              Urteil BGer 8C_255/2021 vom 20. Juni 2022

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                by Kaspar Gehring

                Krankenkasse verweigert Krebsnachbehandlung / Bundesgericht korrigiert

                Link zum Youtube-Video, welches das Urteil detailliert bespricht Bei der 1973 geborenen Versicherten trat nach der Entfernung eines Mammakarzinoms ein Lymphödem am rechten Arm auf. Aufgrund einer Schwellung wurde vom behandelnden Arzt eine Operation empfohlen. Die Krankenkasse verweigerte die Kostengutsprache. Der Entscheid wurde vom kantonalen Gericht gestützt. Das Bundesgericht hat die Vorinstanz dazu verpflichtet, weitere […]

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                Krankenkasse verweigert Krebsnachbehandlung / Bundesgericht korrigiert

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                Bei der 1973 geborenen Versicherten trat nach der Entfernung eines Mammakarzinoms ein Lymphödem am rechten Arm auf. Aufgrund einer Schwellung wurde vom behandelnden Arzt eine Operation empfohlen. Die Krankenkasse verweigerte die Kostengutsprache. Der Entscheid wurde vom kantonalen Gericht gestützt.

                Das Bundesgericht hat die Vorinstanz dazu verpflichtet, weitere Abklärungen vorzunehmen. Dies unter Hinweis auf die Pflichtleistungsverletzung und auf die WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit).

                Gemäss der Pflichtleistungsvermutung erfüllen von Ärztinnen und Ärzten resp. Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachte Leistungen eben diese WZW-Kriterien und müssen von den Krankenkassen übernommen werden. Die Pflichtleistungsvermutung gilt nicht absolut. Wenn eine Krankenversicherung mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit die Pflichtleistungsvermutung widerlegen kann, so entfällt die Leistungspflicht. Im vorliegenden Fall hat die Krankenkasse einen vertrauensärztlichen Bericht vorgelegt, in welchem die WZW-Kriterien „in Zweifel gezogen“ wurden. Das Bundesgericht hat dazu festgehalten, dass das lediglich „in Zweifel ziehen“ nicht ausreicht, um die Pflichtleistungsvermutung zu widerlegen.

                Bemerkungen:

                Es ist begrüssenswert, dass das Bundesgericht wieder einmal die Bedeutung der Pflichtleistungsvermutung klarstellt. In der Praxis wird diese von den Krankenversicherern nicht beachtet. Etwas stossend ist hingegen der Umstand, dass das Bundesgericht lediglich einen Rückweisungsentscheid getroffen hat. Die Krankenkasse verfügt über ausreichend juristische und medizinische Kenntnisse, um eine sorgfältige Abklärung vorzunehmen. Der Rückweisungsentscheid führt dazu, dass die Versicherte noch länger auf die Operation warten muss, was an sich unhaltbar ist.

                Urteil BGer 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022

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                  by Kaspar Gehring

                  Abgelenkt durchs Handy und schwer verletzt: Der Trambetreiber muss nicht bezahlen

                  Link zum Youtube-Video, welches das Urteil detailliert bespricht Eisenbahnen, wozu auch Trams gezählt werden, haben ein hohes betriebliches Risiko und sind gefährlich für Menschen. Im Eisenbahngesetz (EBG) ist deshalb eine scharfe Kausalhaftung vorgesehen (Art. 40b Abs. 1 EBG). Nach dieser Bestimmung muss der Betreiber der Eisenbahn für Schäden aufkommen, die durch den charakteristischen Betrieb der […]

                  by Kaspar Gehring

                  Abgelenkt durchs Handy und schwer verletzt: Der Trambetreiber muss nicht bezahlen

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                  Eisenbahnen, wozu auch Trams gezählt werden, haben ein hohes betriebliches Risiko und sind gefährlich für Menschen. Im Eisenbahngesetz (EBG) ist deshalb eine scharfe Kausalhaftung vorgesehen (Art. 40b Abs. 1 EBG). Nach dieser Bestimmung muss der Betreiber der Eisenbahn für Schäden aufkommen, die durch den charakteristischen Betrieb der Eisenbahn entstanden sind. Er kann sich der Haftung nur entziehen, wenn ein grobes Verschulden der verletzten Person vorliegt.

                  Das Bundesgericht hatte den Fall zu beurteilen, in welchem ein Mann mit dem Rücken zu den Tramgeleisen an der Haltestelle stand und den Blick auf das Mobiltelefon gerichtet hatte. Ohne aufzuschauen, trat er unvermittelt auf das Tramtrasse. Dabei wurde er vom herannahenden Tram erfasst und schwer verletzt. Das Bundesgericht hatte zu beurteilen, ob hier eine grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Von einer solchen wird ausgegangen, wenn eine geschädigte Person elementare Sorgfaltspflichten ausser Acht lässt, die eine vernünftige Person in der gleichen Lage beachten würde und/oder wenn sie nicht nur unaufmerksam, sondern «äusserst unvorsichtig» handelt. Wie so häufig ist dabei eine Gesamtwürdigung vorzunehmen.

                  Im vorliegenden Fall erwog das Bundesgericht, dass aufgrund sämtlicher Aussagen von Zeugen in der Tat davon ausgegangen werden müsse, dass der Geschädigte nicht von seinem Handy aufgeschaut habe, bevor er auf das Tramtrasse trat. Er war sodann ortskundig und die Gefahrensituation war ihm bewusst. Besondere äussere Umstände, welche sein Verhalten entschuldigen könnten, lagen nicht vor (schönes Wetter, trockene Strasse, gerade übersichtliche Verhältnisse, Tramtrasse weit einsehbar, keine komplexe Verkehrssituation). Vor diesem Hintergrund erachtete das Bundesgericht die grobe Fahrlässigkeit als gegeben und verneinte die Haftung des Trambetreibers.

                  Anmerkung:

                  Der Fall ist in verschiedener Hinsicht speziell. So ist unbestritten, dass der Geschädigte ohne von seinem Handy aufzuschauen auf das Tramtrasse geraten ist. Er war ortskundig und die Situation übersichtlich. Solche Verhältnisse können in einigen Fällen im städtischen Verkehr angetroffen werden. Sehr häufig liegen aber weitaus komplexere Situationen vor. Zu denken ist dabei an grössere Plätze mit mehreren Tramhaltestellen und sehr vielen Leuten. Nach diesem Urteil besteht natürlich nun die Gefahr, dass die Trambetreiber inskünftig immer wenn eine Ablenkung durch ein Handy vorliegt, eine grobe Fahrlässigkeit postulieren. So einfach ist die Sache jedoch nicht. Es sind in jedem Einzelfall die gesamten Umstände zu würdigen. Dabei ist insbesondere auch zu prüfen, dass bereits leichte Ablenkungen, welche in nicht mehr ganz einfachen Verkehrssituationen zu Fehleinschätzungen des Tramverkehrs führen, keine grobe Fahrlässigkeit begründen sollen. Ansonsten wird der Gesetzeszweck des Eisenbahngesetzes untergraben.

                  BGer 4A_179/2021 vom 20. Mai 2022

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                    by Kaspar Gehring

                    Tarifkontrolle durch Krankenkassen / Rückforderung von ärztlichen Leistungen

                    Grundsätzlich sind Krankenkassen verpflichtet, ihre Leistungspflicht zu überprüfen, wenn sie die Rechnung eines Arztes oder einer Ärztin erhalten. Die Tätigkeit von Arztpraxen wird jedoch häufig auch erst im Nachhinein überprüft. Das führt dann zu sehr hohen Rückforderungen von Krankenkassen gegenüber Ärztinnen und Ärzten. Mit eben einem solchen Fall hat sich das Bundesgericht am 21. März […]

                    by Kaspar Gehring

                    Tarifkontrolle durch Krankenkassen / Rückforderung von ärztlichen Leistungen

                    Grundsätzlich sind Krankenkassen verpflichtet, ihre Leistungspflicht zu überprüfen, wenn sie die Rechnung eines Arztes oder einer Ärztin erhalten. Die Tätigkeit von Arztpraxen wird jedoch häufig auch erst im Nachhinein überprüft. Das führt dann zu sehr hohen Rückforderungen von Krankenkassen gegenüber Ärztinnen und Ärzten. Mit eben einem solchen Fall hat sich das Bundesgericht am 21. März 2022 zu beschäftigen. Gegenstand des Verfahrens war die Rückforderung von Leistungen für Behandlungen mit humanidentischen Hormonen nach der sogenannten «Rimkus-Methode». Die Krankenkassen verlangten für den Zeitraum von Mai 2016 bis April 2020 einen Betrag von Fr. 198’743.70 zurück. Im kantonalen Verfahren wurde festgehalten, dass diese Leistungen nur bei Wechseljahrbeschwerden für Frauen als Pflichtleistung nach der obligatorischen Grundversicherung in Frage kommen. Das kantonale Gericht hat dann aufgrund von 17 Stichprobenfällen die Annahme getroffen, dass 12 % der vorgenommenen Behandlungen nicht Pflichtleistungen seien und einen Rückerstattungsbetrag von Fr. 108’802.95 postuliert. Vor Bundesgericht war umstritten, ob die 17 ausgewählten Fälle überhaupt repräsentativ sind und ob die Vorinstanz die 17 Fälle auch richtig eingeordnet hat (Pflichtleistung/Nichtpflichtleistung). Das Bundesgericht hat in einem sehr kurzen Urteil im Wesentlichen festgehalten, dass das Vorgehen der Vorinstanz nicht offensichtlich unzutreffend sei und hat dieses Vorgehen geschützt.

                    Schlussfolgerung:

                    Das Urteil zeigt einmal mehr die schwierige Rechtsposition, welche Ärztinnen und Ärzte in Rückforderungsverfahren haben. In solchen Verfahren stellen sich meistens äusserst komplexe Fragen. Die Gerichte haben hier die Tendenz, sehr einfache Lösungen zu treffen, was sich eben häufig zu Ungunsten der Ärztinnen und Ärzte auswirkt.

                    Urteil BGer 9C_16/2020 vom 21. März 2022

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